عوامل زیان آور فیزیکی محیط کار (دما)
محیط کار بعلت سپری شدن ساعات طولانی از وقت افراد در آن لازم است از هر نظر امن بوده و خالی از هرگونه عوامل زیان آور باشد. در بسیاری از مشاغل عوامل زیان آور شغلی بیش از آنچه شاغلین به آن فکر کنند بر سلامتی آن ها تاثیر منفی می گذارد.
مهمترین عوامل فیزیکی موجود در محیط کار عبارت‌اند: دمای بالا و پایین، سروصدا، ارتعاش، پرتوهای، نور. ما در این مطلب از عوامل فیزیکی محیط کار که برای شاغلین زیان آور است استرس ناشی از دما را بررسی می نماییم.
یکی از عوامل آسیب‌رسان فیزیکی در محیط کار دماست. در واقع استرس های گرمایی قدیمی‌ترین مواجهة شغلیِ شناخته‌شده هستند. دماهای بالا یا پایین در محیط کار مختلف سبب بالا و پایین رفتنِ دمای بدن می‌شوند که می‌تواند برای فرد آسیب‌رسان باشد.
تعادل گرمایی و تبادل گرما
تبادل دما بین بدن و محیط تحت تأثیر متغیرهای مختلفی قرار دارد. تولید گرما در بدن بستگی به میزان متابولیسم و همچنین میزان فعالیت بدنی دارد. مهمترین راههای تبادل گرما عبارت‌اند از: تبخیر، تابش، همرفت، و هدایت.
مکانیسمهای تنظیم دمای بدن
در فرد طبیعی با وجود این که بدن با طیف وسیعی از دماها مواجهه می‌شود، دمای مرکزی بدن در محدودة کوچکی تقریباً ثابت می‌ماند. دمای مرکزی بدن در واقع دمای خونی است که به هیپوتالاموس می‌رود. تنظیم دمای بدن توسط به وسیلة پاسخهای اتونومیک مرکزی به تغییرات دمای مرکزی و همچنین پاسخهای محیطی و مرکزی به تغییرات دمای پوست اتفاق می‌افتد.
تغییراتی که در هنگام کاهش دمای بدن ایجاد می‌شوند، عبارت‌اند از: تنگ شدن عروق پوست، لرز، راست شدنِ موها و به حرکت درآمدنِ ذخایر چربی و گلوکز. تغییراتی که در هنگام بالا رفتن دمای بدن ایجاد می‌شوند، عبارت‌اند از: گشاد شدن عروق پوست و تعریق.
آسیبهای ناشی از گرما
کارگران زیادی در محیط کار در معرض گرما هستند از جمله کارگران کوره، کارگران صنایع ذوب فلزات، شیشه‌گرها، کارگران ساختمانی و کلیة کارگرانی که در محیطهای باز کار می‌کنند و…. توانش یک محیط برای ایجاد استرس گرمایی بستگی به سه عامل دارد: میزان گرمایی که توسط کارگر تولید می‌شود، بار گرماییِ خارجی، و ظرفیت کارگر برای دفعِ گرما.
محیط کار گرم
شرایط محیط کار میزان تبادل گرمای بدن با محیط را تغییر می‌دهند. هوای گرم سبب کاهش تبادل گرما از طریق همرفت می‌شود. افزایش رطوبت محیط سبب کاهش تبادل از تعریق می‌شود. بنابراین در محیط با رطوبت بالا و دمای بالاتر از دمای پوست خارج شدن گرما از بدن مختل می‌شود. فعالیت بدنی نیز با تولید گرمای بیشتر این وضعیت را بدتر می‌کند.
مواجهة تنظیم‌شده و تدریجی بدن (در عرض 2 هفته) با گرما سبب ایجاد تطابق با گرما و افزایش توانایی بدن هنگام اشتغال در محیط کار گرم می‌شود. در این حالت تعریق در دمای پایین تری آغاز می‌شود، مقدار تولید عرق بیشتر می‌شود، میزان نمکِ عرق کاهش می‌یابد، حجم پلاسما، برون‌ده قلب و حجم ضربه‌ای افزایش و تعداد ضربان قلب کاهش می‌یابد، و میزان فیلتراسیون گلومرولی افزایش می‌یابد. تمام این تغییرات سبب می‌شوند که کارگر تطابق‌یافته تحمل بیشتری نسبت به کار در محیط گرم داشته باشد.
میزان خطر یک محیط را از نظر استرس گرمایی می‌توان با اندازه‌گیری دمای هوا، میزان رطوبت، سرعت باد، و میزان گرمای تابشی برآورد کرد. بهترین شاخصی که به این منظور به کار می‌رود، WBGT است. این شاخص با قرار دادن دماسنج در تماس با یک جسم مرطوب (WBT)، قرار دادن دماسنج در سایه (DBT)، و قرار دادن دماسنج در داخل یک محفظة تاریک (BGT) بر اساس فرمول زیر تعیین می‌شود:
WBGT = WBT × 7/0 + DBT × 1/0 + BGT × 2 /0 (در محیط خارجی)
WBGT = WBT × 7/0 + BGT × 3 /0 (در محیط داخلی)
WBGT میزان افزایش دمای رکتال را در یک فرد طبیعی و تطابق‌یافته در هنگام فعالیت پیش‌بینی می‌کند. این شاخص میزان افزایش دما را در فرد تطابق‌نیافته و همچنین در فردی که لباس خفشازتی سنگین دارد، پیش‌بینی نمی‌کند.
یکی از روشهای پیشگیری از استرس گرمایی ایجاد چرخه‌های کار/استراحت با افزایش دمای هوا و افزایش میزان فعالیت است. مثلاً در دمای 30 درجة سانتیگراد اگر کار فرد سبک باشد، می‌تواند بدون وقفه کار کند، اما اگر کار سنگین باشد در هر ساعت باید یک ربع کار و سه ربع استراحت کند.
عوامل خطر استرس گرمایی در محیط کار
برخی شرایط فرد را برای ایجاد استرس گرمایی مستعد می‌کنند که مهمترین آنها عبارت‌اند از:
محرومیت از خواب، چاقی، وضعیت جسمانیِ نامناسب، عدم وجود تطابق، دهیدراسیون، سوءمصرف الکل، سوءمصرف آمفتامینها و کوکائین، مصرف برخی داروها و برخی بیماریها
بیماریهای ناشی از گرما
گرمازدگی
گرمازدگی یکی از اورژانسهای طب کار است. هنگامی که میزان تولید گرما در بدن از ظرفیت تنظیم دمای بدن بیشتر شود، فرد دچار گرمازدگی می‌شود. در برخی افراد نیز اختلال موجود در تنظیم دمای بدن سبب گرمازدگی می‌شود، بنابراین گرمازدگی به دو نوعِ کلاسیک و فعالیتی تقسیم می‌شود. نوع کلاسیک در شرایط مواجهه با دمای بالا در افرادی که توانایی دفعِ گرمایشان اختلال دارد، دیده می‌شود. نوع فعالیتی در اثر فعالیت در محیط گرم در افراد غیرتطابق‌یافته دیده می‌شود.
یافته‌های بالینی: مهمترین یافتة بالینی که در گرمازدگی در محیط کار دیده می‌شود تغییر وضعیت روانی است. علائم عبارت‌اند از: گیجی، ضعف، تهوع، استفراغ، دلیریوم، اختلال بینایی، تشنج، کلاپس و از هوش رفتن. دمای بدن بالاتر از 40 و معمولاً بالاتر از 41 درجة سانتیگراد (105 درجة فارنهایت) است.
در نوع کلاسیک گرمازدگی در محیط کار پوست خشک و گرم همراه با افت فشار خون، و کاهش برون‌ده قلبی است. در نوع فعالیتی پوست مرطوب و گرم است. اکثراً تاکیکاردی، افت فشار خون، فشار نبض وسیع دیده می‌شود. این افراد معمولاً کاهش حجم ندارند. مرگ ومیر وابسته است به دمای بدن، طول مدت بالا بودن دما، و طول مدت کوما.
در برخی مواردِ شدید گرمازدگی در محیط کار، هایپرترمی همراه است با یک بیماری التهابیِ سیستمیک که منجر به نارسایی در چند ارگان می‌شود و عارضة غالبِ آن انسفالوپاتی است.
اختلالات متابولیک همراه عبارت‌اند از: آلکالوز تنفسی، اسیدوز لاکتیک، افزایش LDH، CK، ALP، ASP، سدیم (بسته به میزان هیدراسیون)، پتاسیم (ابتدا پایین یا نرمال، پس از رابدومیولیز افزایش)، اختلالات انعقادی (ترمبوسیتوپنی، فیبرینولیز و DIC)، نارسایی کلیه (میوگلوبینوری و آسیب ایسکمیک)، آسیب حاد ریه (به علت DIC)، اسهال و استفراغ،خونریزی از دستگاه گوارش، آسیب کبد، آسیب عضلة قلب همراه با طولانی شدنِ فاصلة QT،
پیشگیری از گرمازدگی در محیط کار
1. استفاده از شاخص WBGT و چرخه‌های کار ـ استراحت با توجه به این شاخص
2. معاینات بدو استخدام برای تعیین افراد پرخطر
3. استفاده از اقدامات مهندسی از قبیل دستگاههای خنک‌کننده
4. ایجاد تطابق گرمایی پیش از شروع به کار
5. استفاده از وسایل حفاظت فردیِ مناسب با توجه به مواجهه با گرما
5. وجود مناطق خنک و سایه در نزدیکی محل کار
6. وجود آب خنک یا محلولهای قندی ـ نمکی در دسترس کارگر در محیط کار
7. آموزش کارکنان در مورد علائم اولیة گرمازدگی اهمیت زیادی دارد.
درمان گرمازدگی
نکتة بسیار مهم تشخیص زودهنگام گرمازدگی در محیط کار و انتقالِ سریع بیمار به محل خنک و آغاز اقدامات اورژانس و سردکردن بدن است. سرد کردنِ بدن بر سایر اقدامات ارجحیت دارد. سپس لازم است بیمار به مرکز درمانی انتقال داده شود و سرد کردن بدن در حین انتقال ادامه داده شود.
سرد کردن بدن از طریق سرمادهیِ تبخیری (با استفاده از آب ولرم حدود 15 درجة سانتیگراد که به تمام بدن پاشیده می‌شود و پنکه) یا غوطه‌ور کردن بیمار در آب یخ یا استفاده از کیسه‌های یخ انجام می‌شود (این وضعیت ممکن است سبب لرز و انقباض عروق محیطی شود). سرد کردن تا زمانی که دمای بدن به پایینتر از 39 درجة سانتیگراد می‌رسد، ادامه می‌یابد. با توجه به خطر هیپوکسی و آسپیراسیون، لازم است بیمار انتوبه و اکسیژن 100 درصد تجویز شود. برای کنترل لرز می‌توان از دیازپام یا کلرپرومازین استفاده کرد. استفاده از داروهای تب‌بر ممنوع است.
در صورت وجود دهیدراسیون استفاده از مایع‌درمانی (محلول دکستروز 5٪ در نرمال سالین) لازم است. استفاده از داروهای آلفا آگونیست ممنوع است (تداخل با سرد کردن بیمار دارد).
کنترل و حفظ برون‌ده ادراری برای جلوگیری از آسیب کلیه اهمیت دارد. استفاده از بیکربنات سدیم و انفوزیون مانیتول برای کاهش رسوب میوگلوبین در کلیه توصیه می‌شود. فردی که دچار گرمازدگی می‌شود تا 4 هفته نباید به محیط کار گرم بازگردد.
ادم گرمایی
در این حالت معمولاً 1 تا 2 روز پس از اولین مواجهه با محیط گرم، ادم در اندامها تحتانی بروز می‌کند. این حالت خودمحدودشونده است و نمیاز به اقدام درمانی خاصی ندارد.
تتانوس گرمایی در محیط کار
این حالت نیز در افراد تطابق‌نیافته با گرما در محیط کار در اثر هیپیونتیلاسیون ایجاد می‌شود. علائم آن به صورت پارتسزی اطراف دهان و همچنین تتانوس بروز می‌کند. بیماری خوش‌خیم است و صرفاً کافی است که بیمار به محیط خنک برده شود و نیاز به اقدام درمانیِ دیگری ندارد.
سنکوپ گرمایی
این حالت معمولاً در افراد تطابق نیافته که محیط کار آن ها گرم است یا در اثر ایستادن طولانی‌مدت در محیط کار گرم دیده می‌شود. پس از فعالیت شدید در محیط گرم فرد از هوش می‌رود. پیش از بیهوشی، تغییرات ارتواستاتیک و تاکیکاردی شدید بدون افزایش دمای بدن دیده می‌شود. پوست معمولاً سرد و مرطوب است. درمان شامل خواباندن و خنک کردن بیمار و تجویز مایعات خوراکی است.
خستگی گرمایی
خستگی گرمایی ناشی از فعالیت در محیط کار گرم است که منجر به کولاپس و عدم توانایی ادامة فعالیت می‌شود. دمای بدن بالاتر از 38 درجه است اما از 5/40 درجة سانتیگراد (105 درجة فارنهایت) بیشتر نمی‌شود. علت آن کمبود آب و نمک است. علائم آن تشنگی شدید، ضعف، خستگی، تهوع و سردرد است. پوست گرم و مرطوب است.
بیماری به دو صورت دیده می‌شود:
الف) با غلبة کمبود نمک: ناشی از جبران آب بدونِ جبران کافیِ نمک است. تشنگی در این نوع زیاد دیده نمی‌شود. دمای بدن نیز ممکن است نرمال باشد.
ب) با غلبة کمبود آب: در این حالت بیمار تشنه است. این وضعیت همراه است با علائم تغییرات منتال از قبیل اضطراب، گیجی، و دلیریوم و در صورت ادامه می‌تواند تبدیل به گرمازدگی شود.
درمان: در مورد نوع الف استراحت، خنک کردن بدن، تجویز خوراکی یا وریدی محلولهای دارای سدیم. در نوع ب با توجه به احتمال گرمازدگی، اورژانس طب کار محسوب می‌شود و لازم است بیمار فوراً به مرکز درمانی انتقال داده شود.
توصیه می شود این افراد حداقل 24 ساعت در محیط کار حاضر نشده و استراحت کنند.
کرامپ گرمایی در محیط کار
انقباضات دردناک عضلانی که در فرد تطابق‌یافته با گرما ایجاد می‌شود. علت تخلیة سدیم به علت استفادة زیاد از عضله است. پوست سرد و مرطوب است و عضلات درگیر کاملاً سفت می‌شوند. برای درمان آن استراحت و مصرف خوراکی محلولهای دارای سدیم. توصیه می‌شود این افراد 1 تا 3 روز استراحت و از رژیم غذایی پرنمک استفاده کنند.
راش گرمایی یا میلیاریا در محیط کار
در اثر انسداد مجاری غدد عرق ایجاد می‌شود. به سه شکلِ میلیاریای کریستالی، میلیاریای قرمز و میلیاریای عمقی دیده می‌شود. با توجه به شکل میلیاریا به صورت ماکول، اریتم، و وزیکول دیده می‌شود.
اریتم گرمایی یا اریتما اَب ایگنه
این بیماری ناشی از تماس مستقیم با گرمایی در محیط کار است که برای ایجاد سوختگی کافی نیست. پوست ناحیة تماس ندولهای هیپرکراتوتیک پیدا می‌کند.
آسیبهای ناشی از سرما در محیط کار
علاوه بر عوامل ذکرشده در مورد تبادل گرما بین بدن و محیط کار عواملی از قبیل سرعت باد، خیس بودن لباس ها، یا غوطه‌ور شدن در آب تأثیر زیادی بر از دست دادنِ گرمای بدن دارد.
عوامل خطر هایپوترمی: خستگی، عدم تحرک ناشی از آسیب یا گیرافتادن، مصرف اتانول یا موادی که سبب اختلال در قضاوت می‌شوند، لباس ناکافی، مصرف برخی داروها
در محیط کار سرد برخی بیماریهای در اثر مواجهه با سرما تشدید می‌شوند: آنژین قلبی، بیماریهای عروق محیطی از قبیل دیابت، آترواسکلروز، رینود
اثرات مواجهه با سرما در محیط کار
اثرات مواجهه با سرما نیز به دو نوع سیستمیک و موضعی تقسیم می‌شوند.
هایپوترمی منجر می‌شود به: لرز، تنگ شدن عروق محیطی
در ابتدای هایپوترمی، لرز شدید است، اما با نزدیک شدنِ دمای بدن به 27 درجة سانتیگراد این واکنش از بین می‌رود.
تنگ شدن عروق منجر می‌شود به شانت شدن خون به بافتهای داخلی و در نتیجه تفاوت دمایی بین مرکز بدن و سطح بدن ایجاد می‌شود که علتِ آسیب ناشی از سرما در اندامها بدون هایپوترمی مرزی است.
اثر هایپوترمی بر قلب: حجم ضربه‌ای ثابت می‌ماند، قدرت عضلة قلب ثابت می‌ماند، سرعت ضربان قلب کم می‌شود. اختلال هدایتی به صورت برادیکاردی که می‌تواند به آسیستول منجر شود، طولانی شدن فاصلة QT و پهن شدن کمپلکس QRS و همچنین موج J یا اوسبورن
هنگامی که در محیط کار دما به کمتر از 28 درجة سانتیگراد می‌رسد، آریتمیهای خطرناک آغاز می‌شوند. فیبریلاسیون بطنی اغلب اتفاق یاتروژنیک است.
در مای بین 35 تا حدود 32 درجة سانتیگراد علائم نورولوژیک از قبیل آتاکسی، clumsiness، کاهش سرعت پاسخ‌دهی به محرکها، و دیزارتری ایجاد می‌شود.
دردمای بالاتر از 5/31 درجة سانتیگراد معمولاً دپرسیون قابل توجه در وضعیت مغزی ایجاد نمی‌شود.
دردمای بالاتر از 20 درجة سانتیگراد پاسخ‌دهی به محرکهای حرکتی وجود دارد. و در دمای پایینتر از این حد هیچ گونه پاسخی به محرکهای حرکتی نیز داده نمی‌شود.
آسیبهای موضعی ناشی از سرماسرمازدگی (frostnip و frostbite):
در frostnip تنگی عروق سطحی وجود دارد اما کریستال یخ ایجاد نشده است. و علائم بیمار (بویژه درد) با گرم کردن ناحیه بهبود می‌یابد و عارضه‌ای به جا نمی‌گذارد. Frostbite همراه است با آسیبهای برگشت‌ناپذیر بافتی در مناطق در معرض مانند دستها، پاها، یا صورت و همراه است با ایجاد کریستالهای یخ در بافتها. چرخه‌های یخ زدن ـ آب شدن بویژه خطرساز هستند. در این عارضه ممکن است پوست، بافتهای زیر پوستی، استخوان، عضله و یا تاندون درگیر شوند.
درمان سرمازدگی در محیط کار
درآوردن لباسهای خیس و گرم کردن بیمار با پوشش گرم‌کننده مانند پتو
گرم کردن فعال خارجی: استفاده از پتوهای گرم روی تنه
گرم کردن از طریق بای‌پس قلبی ـریوی یا فمور ـ فمور یا همودیالیز یا دیالیز پریتونئال یا لاواژ.
در صورت ایست قلبی CPR همراه با گرم کردن (با توجه به این که مغز در حالت هایپوترمی آسیب چندانی نمی‌بیند) CPR طولانی‌مدت ممکن است منجر به بهبود کامل بیمار شود.
تا زمانی که دمای بدن بیمار به 30 درجه نرسیده است، دفیبریلاسیون اغلب ناموفق است.
تحریک فیزیکی می‌تواند برادیکاردی سینوسی را تبدیل به فیبریلاسیون بطنی کند. در مواجهة شدید با هایپوتنشن اتفاق می‌افتد.
مرکز تخصصی طب کار سلامت سام پارس آماده ارائه خدمات طب کار به سازمان ها، ارگان ها و مراکز درمانی می باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر در خصوص معاینات طب کار با ما تماس بگیرید.
