بیمه تامین اجتماعی و قوانین آن در خصوص معاینات بدو اسخدام بیمه شدنگان: مسئولت های کارفرما و کارگر
بر اساس ماده٩٠ قانون بیمه تامین اجتماعی، افراد شاغل در کارگاه‌ها باید قابلیت و استعداد جسمانی متناسب با کارهای مرجوع را داشته باشند. به این منظور کارفرمایان موظف‌اند قبل از به‌کار گماردن آنها ترتیب معاینه پزشکی‌شان را بدهند.
در صورتی که پس از استخدام مشمولان قانون، معلوم شود که نامبردگان در حین استخدام، قابلیت و استعداد کار مرجوع را نداشته‌اند و کارفرما در معاینه پزشکی آنها تعلل کرده و در نتیجه بیمه‌شده دچار حادثه شده یا بیماری‌اش شدت یابد، سازمان بیمه تامین اجتماعی تعهدات قانونی را درباره بیمه‌شده اجرا کرده و هزینه‌های مربوط به آن را از کارفرما طبق ماده٥٠ قانون بیمه مطالبه و وصول خواهد کرد.
چنانچه معاینات بدو استخدام به درستی و به‌طور کامل انجام شود، ممکن است در بعضی از موارد منجر به آشکارشدن برخی بیماریهای نهفته فرد مانند دیابت، کبدچرب یا حتی بعضی از سرطان‌ها و… شود و شخص بتواند با مشخص‌شدن نتایج معاینات، اقدام به درمان به‌موقع بیماری خود کند.
در چه مواردی ارائه نتیجه معاینات در بیمه تامین اجتماعی الزامی است؟
تمامی بیمه‌شدگان اصلی که از تاریخ بیست و شش مهر ۱۳۹۶ به بعد برای اولین‌بار در بیمه تامین اجتماعی نام‌نویسی کرده و شماره تامین اجتماعی SSN (شماره متمرکز تامین اجتماعی) به آنها اختصاص می‌یابد. در این‌گونه موارد پس از دریافت لیست حق بیمه آنان، دفترچه درمانی حداکثر با اعتبار یک ماهه صادر میشود تا نسبت به ارائه نتیجه معاینات اقدام کنند.
تمامی بیمه‌شدگان اصلی (صرف‌نظر از میزان سابقه پرداخت حق بیمه) که نسبت به تغییر شغل (در همان کارگاه یا کارگاه دیگر) اقدام کرده و درخواست صدور یا تمدید دفترچه درمانی را دارند طبق قانون بیمه مدت اعتبار دفترچه درمانی آنان نیز مشابه بند یک، حداکثر یک ماهه خواهد بود تا نسبت به ارائه نتیجه معاینات اقدام کنند.
تمامی بیمه شدگان اصلی تامین اجتماعی با سابقه اشتغال و بیمه پردازی کمتر از یک‌سال در آخرین کارگاه که برای استفاده از تعهدات کوتاه‌مدت مانند غرامت دستمزد ایام بیماری، بارداری، مقرری بیمه بیکاری، اروتز و پروتز، کمک‌هزینه ازدواج و… مراجعه می‌کنند باید نسبت به ارائه نتیجه معاینات اقدام کنند. ضمنا انجام معاینات ماده ٩٠ قانون و ارائه نتیجه معاینات بیمه‌شده‌ای که به‌واسطه بیماری در بیمارستان بستری باشد پس از ترخیص از بیمارستان بلامانع است.
مهلت انجام و ارائه نتیجه معاینات اولیه ماده ٩٠ قانون بیمه تامین اجتماعی چقدر است؟
هرچند معاینات ماده ٩٠ قانون بیمه تامین اجتماعی باید قبل از استخدام و به‌کارگیری افراد انجام شود، ولی پذیرش نتیجه معاینات آن‌دسته از مستخدمانی که کارفرمای آنان در طول یک‌سال اول اشتغال و بیمه پردازی آنها مبادرت به معرفی‌شان به مراکز معاینه‌کننده مورد تایید سازمان تامین اجتماعی برای انجام معاینات نیز کرده‌اند بلامانع خواهد بود. ضمناً چنانچه معاینات قبل از استخدام در موعد مقرر (حداکثر یک سال اول اشتغال) توسط کارفرما انجام شده، ولی تحویل شعبه بیمه پردازی نشده باشد، پذیرش آن با کنترل رعایت ضوابط بلامانع است
آیا در صورت عدم ارائه نتیجه معاینات در مهلت مقرر، بیمه‌شدگان تامین اجتماعی می‌توانند دفترچه بیمه درمانی خود را تعویض یا تمدید کنند؟
اولاً عدم انجام و ارائه معاینات مانع از دریافت لیست حق بیمه نیست. دوم آنکه در صورت عدم ارائه نتیجه معاینات در مهلت مقرر، مراتب کتباً به کارفرمای مربوطه ابلاغ شده و پس از تصویربرداری و ثبت در سیستم مربوطه (برای استفاده در صورت لزوم هنگام اعمال قانون) طبق مقررات اعتبار دفترچه‌های درمانی قابل تمدید است.
قانون بیمه در خصوص تغییر شغل افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی و نحوه انجام معاینات توضیح دهید.
منظور از تغییر شغل در پاسخ بند ٢ از سوال یک، تغییر ماهیتی در نوع شغل است که از یک حرفه به یک حرفه دیگر اتفاق افتاده باشد. به‌عنوان مثال، در مشاغلی مانند آهن‌بر، آهن‌ساز، آهن‌کار، آهن‌کش و آهنگر تغییر شغلی برای بیمه‌شده محسوب نمی‌شود.
همچنین طبق قانون بیمه در صورت عدم تغییر شغل افراد، به صرف جابه‌جایی کارگاه یا تغییر کارفرما، نیازی به ارائه نتیجه یا تکرار معاینات پزشکی موضوع ماده ٩٠ قانون به شعب تامین اجتماعی نیست، مگر آنکه فرد شاغل بیش از یک‌سال قطع ارتباط بیمه‌ای داشته باشد. ضمنا در مواردی که معاینات بدو استخدام بیمه شده توسط کارفرما انجام و نتیجه آن، تحویل شعبه تامین اجتماعی شده باشد، ولی طبق لیست ارسالی کارفرما مشخص شود که شغل بیمه‌شده تغییر یافته، در صورت تایید مجدد، نتیجه معاینات توسط مراکز مجاز انجام معاینات، ضرورتی به تکرار آزمایشات مربوط به معاینات نیست مشروط به اینکه از تاریخ انجام اولین معاینات بدو استخدام بیش از یک‌سال سپری نشده باشد.
لزوم انجام معاینات ادواری برای افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی
ماده ۹۲ قانون کار جمهوری اسلامی: کلیه واحدهای موضوع ماده ۸۵ این قانون که شاغلین درآنها به اقتضای نوع کار در معرض بروز بیماری ای ناشی از کارقراردارند. باید برای همه افراد مذکور پرونده پزشکی تشکیل دهند و حداقل سالی یکبار توسط مراکز بهداشتی درمانی از آنها معاینه و آزمایش های لازم را به عمل آورند و نتیجه را در پرونده مربوطه ضبط نمایند. ( مراکز طب کار دارای مجوز از دانشگاه های علوم پزشکی)
قوانین تامین اجتماعی در موارد از کار افتادگی شاغلین
طبق قانون بیمه تامین اجتماعی بیمه شده ای که طبق نظر پزشک معالج ، توانائی خود را بصورت کامل و یا جزئی از دست بدهد، پس از مراجعه به شعب تامین اجتماعی، به کمیسیون پزشکی معرفی خواهد شد. این کمیسیون پس از معاینه بیمه شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام می نماید و مراتب را به شعبه ذیربط اعلام می کند تا در چارچوب مقررات و قانون بیمه تامین اجتماعی و در صورت احراز شرایط قانونی ، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.
اگر درصد ازکارافتادگی بیمه شده بین ۱۰تا ۳۳درصد باشد و بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد ، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت.
اگر میزان کاهش توانائی انجام کار بیمه شده بر اساس نظر کمیسیون پزشکی بین ۳۳ تا ۶۶درصد باشد ، در صورتیکه صدمه وارده به بیمه شده براثرحوادث ناشی از کار باشد، طبق قانون بیمه تامین اجتماعی ازکارافتاده جزئی شناخته میشود.
اگر بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ۶۶درصد یا بیشتر از ۶۶درصد توان کاری خود را ازدست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد ، چه براثرحوادث و بیماریهای عادی باشد،بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته میشود.
نحوه محاسبه میزان مستمری از کار افتادگی کلی طبق قانون بیمه
طبق قانون بیمه میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه شدگان تامین اجتماعی با سابقه پرداخت حق بیمه و مزد یا حقوق بیمه شده ظرف ۷۲۰روز قبل از وقوع حادثه یا شروع بیماری بستگی مستقیم دارد
میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه شده، طبق قانون بیمه ازطریق ضرب کردن ۱/۳۰ ( یک سی ام ) مزد یا حقوق بیمه شده در سنوات پرداخت حق بیمه وی محاسبه میشود. که در هر حال ، مستمری تعلق یافته به بیمه شده ازکارافتاده کلی نباید کمتر از میزان حداقل مستمری در سال مورد نظر باشد
